| 姓 名： |
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年 龄： |
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性 别： |
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| 民 族： |
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职 业： |
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联系人： |
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| 结婚日期： |
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电 话： |
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邮 编： |
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| 电子邮件： |
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工作单位或住址： |
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| 性功能障碍：男 女
双方皆有 |
发现性障碍的时间段： |
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| 性器官发育：
男正常
女正常 男不正常 女不正常 |
| 性激素水平：
男正常
女正常 男不正常 女不正常 |
| 男性欲障碍：
亢进 减退 低下
消失 性厌恶
性厌恶 同性恋倾向 |
| 男勃起障碍：
异常勃起 勃起不坚 坚而不久
勃起困难 勃起消失 |
| 男射精障碍：
射精困难
从不射精 射精过快
滑精 遗精
梦遗 |
| 女性欲障碍：
亢进 减退 低下
消失 性冷淡
性厌恶 同性恋倾向 |
| 女性交障碍：
性交困难 性交出血 性交疼痛
性交失败 阴道痉挛 |
| 女性唤起障碍：
困难 [没有阴道的充血肿胀及润滑现象,缺乏应有的性兴奋感] |
| 女性高潮障碍：
正常
强烈 减弱
消失 从无高潮 |
| 女性快感障碍：
正常
强烈 减弱
消失 从无快感 |
| 性激素水平测定： 男正常
女正常 男不正常 女不正常 |
| 求助者自述：[曾患疾病和服药史] |
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| 求助者填写，检查单请随该病历一同寄回[]，咨询会诊结果请电话联系。 |
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